Согласно ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Таким образом, дополнительное страхование – это все то, что сверх гарантированного обязательного страхования. А что же представляет собой обязательное медицинское страхование?

Услуги, предоставляемые в рамках обязательного медицинского страхования, определяются в территориальных программах обязательного медицинского страхования, принимаемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, и включают предоставление медицинской и лекарственной помощи. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования также предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в соответствующем субъекте Российской Федерации в установленном Правительством РФ порядке. На 2008 год данный порядок определен постановлением Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год».

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. Средства обязательного медицинского страхования формируются в том числе за счет средств, уплачиваемых организациями и иными работодателями в составе единого социального налога. При этом часть средств уплачивается в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации, но бо льшая часть – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту нахождения работодателя.

Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и.

Право граждан на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования закреплено в ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1. При этом данное право может реализовываться в том числе за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств граждан и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования могут выступать гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при добровольном медицинском страховании могут выступать как непосредственно физические лица, так и организации, представляющие интересы граждан.

В свою очередь, страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховая медицинская организация имеет право осуществлять деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Иными же видами страховой деятельности заниматься она не вправе.

Медицинские учреждения являются самостоятельными субъектами медицинского страхования. К ним относятся имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Лицензию медицинские учреждения должны получать в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30, которым утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности.

Отношения сторон в рамках добровольного медицинского страхования осуществляются в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования – гражданином, страхователем (организацией или работодателем), страховой медицинской организацией, медицинским учреждением.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

– наименование сторон;

– сроки действия договора.

При обычных условиях договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Условиями самого договора при этом может быть предусмотрен и иной порядок.

Срок действия договора отличается от срока страхования. Срок действия договора – это период времени со дня вступления договора в силу и до даты его окончания (расторжения). Под сроком же страхования понимается период времени, в течение которого застрахованное лицо вправе обращаться за получением обеспечения по договору (за медицинской помощью и т.д.). Как следует из п. 2 ст. 957 ГК РФ, действие страхования распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если только в этом договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Если срок действия договора сторонами согласован не будет, он может быть признан незаключенным. Как указано в п. 1 ст. 432 ГК РФ, договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора;

– численность застрахованных.

Если заключаемым договором или приложениями к нему предусматривается конкретный перечень (список) застрахованных сотрудников, то организациям рекомендуется предусмотреть возможность внесения изменений в этот перечень (список) в связи с увольнением работников. По вновь принятым на работу сотрудникам могут заключаться дополнительные соглашения к договору страхования;

– размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

– перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования.

В состав оказываемых медицинских услуг могут входить как дополнительная (сверх программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи) медицинская помощь (включая дополнительное питание и приобретение дополнительных лекарственных средств), так и услуги по санаторно-курортному лечению, постороннему уходу за пострадавшим лицом, протезирование и обеспечение различными приспособлениями и т.д.;

– права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типового договора добровольного медицинского страхования граждан утверждена постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон договора.

По договору добровольного медицинского страхования работников в качестве страхователя выступает работодатель, застрахованного лица – работник организации, а в качестве страховщика – страховые организации, специализирующиеся в области медицинского страхования.

Как правило, условия заключенного договора медицинского страхования работников предусматривают оплату страховщиком услуг, оказанных медицинской организацией при лечении и оказании иной медицинской помощи в пользу застрахованных работников организации. На работодателя по такому договору возлагаются обязательства по производству единовременных и (или) периодических платежей в пользу страховых организаций.

Страховым случаем может быть по договору добровольного медицинского страхования обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа учреждений, предусмотренных договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования. Именно с наступлением страхового случая у страховщика возникает обязанность произвести соответствующую страховую выплату.

Организации могут приобретать для своих работников полисы добровольного медицинского страхования. Однако при этом страховой деятельностью не может быть деятельность страховых организаций по использованию так называемых монополисов, когда договор страхования заключается непосредственно в день обращения физического лица в лечебное учреждение, а сумма уплаченной страховой премии совпадает с величиной произведенной по договору выплаты. Как следует из письма Минфина России от 15.09.1999 № 24-02/11, уплачиваемые в таком случае суммы не могут рассматриваться как страховые взносы по договору страхования.

Величина производимых организациями платежей зависит от ряда факторов, в том числе от пола и возраста застрахованного лица, страховой суммы, видов медицинского обеспечения, состояния здоровья застрахованного и т.д.

Учитывая положения действующего законодательства, для организации более выгодным является заключение договоров добровольного медицинского страхования, чем заключение прямых договоров с медицинскими учреждениями. Это объясняется тем, что осуществляемые по договору страхования платежи уменьшают налоговую базу по ряду налогов, взимаемых как с организаций, так и с физических лиц, при соблюдении ряда условий, непосредственно закрепленных в нормативных правовых актах. Немаловажным является и то обстоятельство, что в ряде случаев именно производство страховых платежей позволяет «потребить» услуг на бо льшую сумму, чем сами платежи.